介護保険に関する申請書類
（７） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
（10） 軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書（介護保険の保険者確認書）
（１） 介護保険要介護認定・要支援認定申請書
介護保険のサービスを利用するには、要介護（要支援）認定を受ける必要があります。申請書に必要事項を記入のうえ、介護保険証をそえて市役所または地域包括支援センターに提出して下さい。
申請書が提出されると、認定調査員がご自宅（入院されている方は病院）に伺い、心身の状況等の調査を行うとともに、市がかかりつけの医師に心身の状況について意見書の作成を依頼します。この認定調査とかかりつけ医の意見書を元に、コンピューターシステムによりどれだけの介護の手間がかかるかを推計し、医療・保健・福祉の専門職の委員で構成する介護認定審査会により要介護認定を行います。認定の区分には要支援１・２（要支援状態）、要介護１～５（要介護状態）、自立（非該当）の８段階の区分があり、認定がおりると結果通知及び介護保険証が送付されます。
（２）事故報告連絡票・事故報告書
介護保険指定事業者が利用者に対して行った介護サービスの提供により事故が発生した場合は、事業者が保険者（狛江市）、家族、居宅支援事業者に対して報告を行うものとされています。具体的な提出書類や流れについては以下のとおりです。
報告手順及び様式の規定
① 第一報…狛江市、利用の家族又は居宅支援事業者へ電話にて報告し、あわせて「事故報告連絡票」を狛江市に提出
② 事故終結後…狛江市、居宅介護支援事業者、利用者が所在する区市町村（住所地特例者 を含む）へ「事故報告書」にて終結までの経緯を報告
なお、長期化する場合は途中経過を適宜狛江市へ報告してください。
（３） 介護保険負担限度額認定申請書
介護保険の施設を利用する方のうち、低所得（世帯全員が市民税非課税）の方に対しては施設利用が困難にならないように、食費と居住費（滞在費）に負担限度額が設けられいます。助成を希望する方は、施設に入所またはショートステイを利用する際に介護支援課の窓口に申請して下さい。
対象となる方
①次の施設への入所者
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設
・地域密着型介護老人福祉施設
②ショートステイ利用者
・（介護予防）短期入所生活介護…介護老人福祉施設へのショートステイ
・（介護予防）短期入所療養介護…介護老人保健施設、介護療養型医療施設へのショートステイ
※①、②とも対象は世帯全員が市民税非課税の方に限ります。
（４） 過誤申立書
介護サービス事業者が、請求額などの誤り等により介護報酬の請求取り消しを希望するときにはこの申立書を提出する必要があります。毎月２０～２５日に東京都国民健康保険団体連合会に過誤申立をするため、原則１９日締めになります。
郵送または窓口で受付いたします。
（５） 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
在宅で介護サービスを利用する場合介護支援専門員（ケアマネジャー）に介護サービス計画（ケアプラン）を作成してもらい、その計画にもとづいたサービスを利用します。サービスを利用するには市に対する届出が必要です。
（６） 介護サービス提供に係る情報提供申請書兼同意書
介護サービスを行なうために要介護認定調査票や主治医意見書に関する情報が必要なときは、ご本人の同意に基づき、ケアマネジャーや介護保険事業者に対して要介護認定の情報を提供します。提供された情報は、介護サービス提供以外には使用しないこと、第三者への提供及び複写をしないこと、保管管理を厳格に行なうことが義務付けられています。
※郵送を希望される場合は、返信用封筒（９０円切手を貼ったもの）を必ず添付してください。
（７） 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
入浴や排泄のために用いる、貸与になじまない福祉用具（特定福祉用具）の購入費に対して助成を行います。申請により購入した費用の９割に相当する額が支給されます。ただし、年度ごとに10万円（×9割）までの支給限度額があります。
支給対象となる用具
・腰掛便座、特殊尿器、
・入浴補助具、入浴用いす、浴槽用いす、入浴台、浴室内すのこ、浴槽内すのこ、簡易浴槽
・移動用リフトのつり具の部分
申請書類
１．介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
２．介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費請求書
２．領収書
３．購入した福祉用具のカタログ（コピー可）
※福祉用具販売の指定を受けた事業者からの購入でないと、対象になりません。
（８） 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
生活しやすい環境を作るための住宅の改修費を助成します。申請により購入した費用の９割に相当する額が支給されます。ただし、同一の住宅につき一人２０万円（×９割）までの支給限度額があります。
支給対象となる工事
・手すり取り付け
・段差解消
・床または通路面の材料の変更
・引き戸等への扉の取替え
・便器の取替えに伴う改修
※対象になるかが不明な場合は、事前にご相談下さい。
申請書類…原則事前申請
1.介護保険住宅改修費支給申請書（本人払用）（第1号の１）
2.介護保険住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（第1号の２）
3.住宅改修が必要な理由書(第２号)
4.住宅改修の承諾書(第3号)
5.介護保険住宅改修完了報告書（第１０号の１）
6.介護保険住宅改修完了報告書（委任払用）（第１０号の２）
7.介護保険住宅改修費請求書
手続きの流れ
事前申請 → 着工許可 → 工事・改修 → 完了報告 → 支給
※原則事前申請です。
※現在入院中で退院後に向け改修する場合は、事前にご相談下さい。
申請手続 （申請できる方は、本人又はご家族です。）
◎ 申請：申請書に、利用したサービスの内訳が記載された領収書と請求書を添えて提出。
↓ ※ 添付していただく領収書は写しでも可。
◎ 審査：書類審査後、支給（不支給）の決定、審査結果を通知。
↓ ※ 申請は複数月分をまとめてご提出ください。
◎ 支給：審査結果通知後、指定口座に振込。
給付金額：利用者一人につき、１食あたり２００円
特別給付の支給を申請しようとする方は、サービス利用後に事業所が発行する領収書（食費の内訳等が記載されているもの）を添えて、下記の申請受付期間中に狛江市役所に提出していただきます。領収書は写しでも可です。
申請は持参のほか、郵送でも受付いたします。書類記載モレの無いようご注意ください。
| 申請書受付期間 | 支給予定日 | |
| 第１期 | 7月１５日～８月１５日 | ９月中旬 |
| 第２期 | １０月１５日～１１月１４日 | １２月中旬 |
| 第３期 | １月１５日～２月１３日 | ３月中旬 |
| 第４期 | ４月１５日～４月３０日 | ５月末 |
対象となる４つの通所介護サービス
① 通所介護（デイサービス）
② 介護予防通所介護（介護予防デイサービス）
③ 認知症対応型通所介護（地域密着型デイサービス）
④ 介護予防認知症対応型通所介護（介護予防地域密着型デイサービス）
対象者
◎ 上記・対象事業所にて通所介護サービスを受け、そこで食事の提供を受けた方
◎ 他制度による食費の減免等を受けていない方
※平成１９年４月から平成２０年３月までは、市内デイサービス事業所を利用した方のみ、平成２０年４月からは、市内及び市外デイサービス事業所を利用した方が対象となります。
平成１８年度の介護保険制度の改正により、要支援と軽度の要介護者（要支援１から要介護１）の福祉用具のレンタルが一部できなくなりましたが、平成19年４月に基準が一部改正され、新たな判断基準により、一定の身体状況にある方については手続きを踏めば福祉用具の貸与が可能となりました。
事務手続について
新たに軽度者に福祉用具貸与を行う場合は、次の全ての条件を満たす必要があります。
① 対象者の状態が基準に該当することが医師の医学的な所見に基づき判断されていること。
② サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されていること。
③ 市町村が書面等確実な方法により確認することにより可否を判断すること。
軽度者に福祉用具貸与を行う場合は、担当ケアマネジャーの責任において医師の意見等の聴取及びサービス担当者会議の開催を行い、「軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書（介護保険の保険者確認書）」に必要事項を記入のうえ、介護支援課介護保険係へ遅くてもサービスを提供する月の末日までに提出してください。確認依頼書の提出は、ケアプランを見直す毎にお願いします。確認依頼書をもとに市で可否を判定し、写しを戻しますので、ケアプランと一緒に保管してください。
○ 判定までの流れ
アセスメント→医師の意見書聴取及びサービス担当者会議→確認依頼書の提出
→可否の判定→確認依頼書の写し（決定済）
