申請書

▽事故報告連絡票（様式第１号） [10KB pdfファイル] 
▽事故報告書（様式第２号） [12KB pdfファイル]  

担当課

介護支援課

申請書サイズ

Ａ４

備考

〈報告手順および様式の規定〉

（１）第一報・・・狛江市、利用者の家族および居宅介護支援事業者へ電話で報告し、あわせて「事故報告連絡票」を狛江市へ提出。
（２）事故終結後・・・狛江市、居宅介護支援事業者、利用者が居住する区市町村（住所地特例者を含む）に「事故報告書」で終結までの経緯を報告。
　なお、長期化する場合は途中経過を適宜狛江市へ報告すること。

※詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

提出先

介護支援課（市役所２階）