申請書

▽過誤申立書をダウンロード [11KB pdfファイル]
▽過誤申立書の記入例をダウンロード [13KB pdfファイル]
▽申立事由コードの設定についてをダウンロード [14KB pdfファイル]

担当課

介護支援課

申請書サイズ

Ａ４

備考

　２０～２５日に東京都国民健康保険団体連合会に過誤申立書を提出するため、原則２０日までに郵送（必着）または窓口に提出してください。
※事業者向けの申立書のため、市民の方が申し立てすることはありません。

　詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

提出先

介護支援課（市役所２階）

〈郵送の場合の送付先〉
〒２０１－８５８５　狛江市和泉本町１－１－５
狛江市役所福祉保健部介護支援課介護保険係あて
（封筒に「過誤申立書在中」と明記してください）