申請書

（１）介護保険住宅改修費支給申請書（本人払用）（第１号の１） [12KB pdfファイル] 
（２）介護保険住宅改修費支給申請書（受領委任払用）（第１号の２） [12KB pdfファイル] 
（３）住宅改修が必要な理由書（第２号） [16KB pdfファイル] 
（４）住宅改修の承諾書（第３号） [9KB pdfファイル] 
（５）受領委任払の（受託）届出書（第５・６号） [13KB pdfファイル] 
（６）介護保険住宅改修完了報告書（第１０号の１） [13KB pdfファイル] 
（７）介護保険住宅改修完了報告書（委任払用）（第１０号の２） [14KB pdfファイル] 
（８）介護保険住宅改修費請求書（本人払用） [11KB pdfファイル] 
（９）介護保険住宅改修費請求書（受領委任払用） [11KB pdfファイル] 

担当課

　介護支援課

申請書サイズ

　Ａ４
※（３）は両面印刷で、（８）および（９）は半分に切ってお使いください。

備考

（３）の「住宅改修が必要な理由書」は、有資格者が作成する必要があります。
※詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

提出先

　介護支援課（市役所２階）