1 日時 平成28年10月12日(水曜日) 午後7時~8時35分
2 場所 防災センター 302会議室
3 出席者

委員長  矢野 勝治

副委員長 岩下 達雄
委員   八城 直子

     名古屋 恵美子

     河合 幸人

     遠藤 由紀子

     大谷 美樹

     小島 恵子

     小木 都紀子

     本田 浩子

     浅見 文恵

事務局  狛江市福祉保健部高齢障がい課高齢者支援係長 森 旦憲

                      同課主事 中山 真紀子

4 欠席者 なし
5 議題

(1)狛江市における認知症初期集中支援チームの設置について

(2)その他

6 提出資料

【資料1】狛江市認知症初期集中支援事業のイメージ図[331KB pdfファイル] 

【資料2】初期集中支援チーム活動の流れ [297KB pdfファイル] 

【資料3】初期集中支援における具体的な活動 [347KB pdfファイル] 

【資料4】参考帳票(平成28年度認知症初期集中支援チーム員研修テキストp128から139より抜粋)

7 会議の結果

意見
    
(委員長)

 説明があった内容についていかがか。

(委員)

 いただいた資料のみではイメージがつきにくい。前回の会議で成功事例について情報を知りたいとお話したがどうか。

(事務局)

 口頭で申し訳ないが、地域包括支援センター(以下「包括」という。)以外の法人等に認知症初期集中支援チーム(以下「チーム」という。)を設置している自治体について、少しご報告させていただく。まず、資料にもあった世田谷区は平成25年度からモデル事業を開始し、訪問看護ステーションを持つ法人に委託している。今年度2カ所から3カ所に増設した。法人内に専門職、医師が基本的に存在し、一部医師会医師が協力している。これまでの経験から、段階が必要であり、やりながらつくって行けばよいと助言を受けた。次に多摩市の場合は、平成27年度から1カ所の医療法人に委託している。ここも委託先に専門職と医師がそろっている。医師が初回訪問に必ず同行しており、これまで動きがなかったケースが動いている点で有効と話していた。ただし予想件数を大幅に下回り、周知が課題とのことであった。その他の自治体について、大多数が基本的に包括へ委託しているというのが実情である。その場合、これまでの包括業務との違いが分かりにくいとの話が合った。資料を作成して思ったが、やはりやってみないとわからない部分が大きい。

(委員)

 行政が中心になって行っているところはないのか。

(事務局)

 行政が直営で包括を置いている場合に、行政にチームを設置しているところはあるが、それ以外はあまりないと思われる。

(委員)

 そのような状況の中で、事務局が複合チームにしようと思ったのはどうしてか。

(事務局)

 事務局がということではなく、前回の会議で出た意見をもとに作成させていただいた。

(委員)

 イメージ図では行政が中心になってチームを動かすイメージがあるがどうか。チームの設置場所は行政ということか。

(事務局)

 運営主体が狛江市で、チームの設置場所は1カ所とせず複合チームという形になる。

(委員)

 市がチームを編成するという点で、その方に合ったチーム員に声をかけていくことになると思うが、そこまで市が担えるのか。

(事務局)

 チーム員自体をそこまで大人数で想定しておらず、各専門職2、3人程度になるかと思う。そうなるとその方に合ったというより、日程調整が優先されることになる。チーム員の数が多ければいいとは考えていない。内容を理解し、思いを持った方にお願いしたい。できれば委員の皆様には協力をお願いしたい。

(委員)

 私も実際に声をかけていただき、その場では事業所運営の都合上お断りしたが、法人会議にかけ承諾された。そのため、チーム員になることができる。複合チームを組む上で気をつけなければいけない点は、合意形成をしっかり行うこと。例えば「意思決定支援」「自立支援」といった定義があいまいな言葉があったときにきちんと定めた上で関わらないと、言葉の捉え方の違いにより支援が全く異なることがある。

(事務局)

 チーム員になっていただく際は、事前に研修を受講する必要がある。ただし、今年度狛江市の枠は2人であり、そのほかのチーム員に対しても復命研修を開催し、内容の共有が必要と考えている。ぜひその研修の場で合意形成をはかっていきたい。

(委員)

 市長に答申を出すとなると、なぜこういう形を選んだか、そこの説明が重要であると考えるがいかがか。

(事務局)

 今回お示しした内容は、前回の会議で出た意見をあくまでも取りまとめたもの。我々としては、最初は専門職がそろった1事業所への委託を考えていた。しかし包括には認知症の重いケースがたまっているという実情、それをバックアップしたいという皆さんの声を受け、外部のプロの力を借りて少しでも進めていきたいと考えた。

 1事業所に限定しない理由として、各事業所の負担が大きくそれを軽減させることと、多様な視点からの様々な意見を集約させることができる点が挙げられたかと思う。

 やってみないと実際が見えてこない事業ゆえに、市も運営の一部を担う必要性があると考えて今回のような形をとった。

(委員長)

 1カ所だとなかなか手が挙がらなく、前回の話し合いを含めた内容になっているかと思う。メリットデメリットがあるが、今説明のあった利点を活かせるようにしていきたいと思うがどうか。

事務局 そのためにもぜひ委員の皆様にはご協力をお願いしたい。事前にあたらせていただき、多くの方からできることがあればと言っていただいている。事務局としては包括の職員からもご意見をいただきたいがどうか。

(委員)

 まず、楽になるのかどうか分からないというのが率直な感想。訪問には医療職としていくのか包括としていくのか。どこからどこまでを担えばいいのか。

(事務局)

 医療職には別のチーム員が該当。ただし包括も平行して関わっていただくことになる。

(委員)

 戸惑っている理由は、(初期集中支援チームの)相談者としての立ち位置と、(利用者の)支援者としての立ち位置、異なる立ち位置を同時に求められているからではないか。

(委員)

 実際訪問するのも包括となると、今と変わらない気がする。

(委員)

 支援チームの対象者になるかどうかは包括が判断するということか。

(事務局)

 その通り。基準に沿って包括に判断していただく。もちろん判断に迷った場合は適宜市に相談して欲しい。

(委員)

 どの変が楽になるのか。

(委員)

 訪問に医師が同行し、見立てをしてくれる意義は大きい。

(委員)

 膠着している事例は包括に多数あるのか。

(委員)

 たくさんある。

(委員)

 そういったケースの掘り起こしは、1回や2回の訪問では無理だと思われるが、包括が困っているトップ5くらいからやってみてはどうか。難渋ケースについて、解決に向けた話し合いを進めていく。

(委員)

 最初から重いケースはハードルが高い。にっちもさっちもいかないケースではなく、相当のケースから挙げてみてはどうか。

(委員)

 包括が支援を求めているのは膠着ケース。

例えば、今関わっている事例で、かかりつけ医から「家族が同居していたが、急遽いなくなり、独居になってしまった。受診もできず何とかしてほしい。」と相談されているケースがある。本人は認知症の診断を受け、夜中に徘徊しているようだと隣人から言われたが、どこにつないでいいのか分からない。家族の電話はつながらず、現在手紙を出している。

(委員)

 6カ月の支援期間があり、そういうケースは適さないのではないか。

(委員)

 包括のフォローアップがお題ですから。

(委員)

 ここで、例えばこのチームを使うとして、どういった支援ができるのか。

(委員)

 かかりつけ医からは、もともと高血糖があり、それがどうなっているのか心配だと言われている。どこから手をつけていいのか困っている事例。

(委員)

 チームの対象は、認知症による生活障害で困っている方と捉えていたが、今のようにその他の要因が主となっていても対象となるのか。

(委員)

 認知症の方であれば対象となる。社会的な要因、内科疾患等すべて支援内容に含まれる。この方の場合も対象となる。

(委 員)

 ただし、診断は専門医ではなく、一般の内科医が行った。

(委員)

 チームの医師が訪問して、再度見立てを行うことはできる。

(委 員)

 今回のチームは、初顔合わせになるため、チームを編成した後の初回訪問前に戦略会議が必要ではないか。国がモデルで示しているのは、チーム員が1事業所に集まっている場合の流れではないか。

(事務局)

 ご意見をうかがい、確かにその通りだと思う。今回の複合チームでは初回訪問前の事前会議が必要。意見を反映させていただく。

(委員長)

 事例に挙げられたケースであれば、認知症の症状ために血糖値が異常に高い等在宅療養が困難な状況であれば、例えば医療保護入院をして糖尿病治療を行う案も挙がるかもしれない。他にも多職種で意見を出し合い、様々なルートでアプローチする中で、かかりつけ医との連携、調整がはかれ、結果として血糖値を改善していくことができるかもしれない。

 また、他の地域からは、溜め込みや統合失調症等困っているケースが多数あると聞いている。認知症だけではなくそういったケースも含めて検討してやっていくのがよいのではないか。

委員 作りながら調整していくこともできるのか。答申とはどんなものを考えているか。イメージ図等も含めた細かなものか、議論内容のエッセンスを抜き出したものか。

(事務局)

 後者を考えている。

(委員)

 機能、役割等については、何例か行ってみないとはっきり見えてこない。見直しができる仕組みにすることが重要。

(事務局)

 答申に見直しの仕組みについても記載する。

(委員)

 事前会議については、事例検討のようなイメージでよいか。そこで作戦を立てるとともに適切な人を決定し、初回訪問につながるのか。包括はあくまでも相談者の立ち位置でいいのではないか。

(委員)

 包括はここでいう狭義のチーム員ではないが、包括も含めた支援チームであることに変わりはない。6カ月後に引き継ぐのは包括であり、包括抜きにはできないのではないか。

(委員)

 このチームと平行し、地域のアセスメントが必要。資源がどれくらいあるのか、困ったときに依頼できる先があるのか。それがないと包括もなかなか次のつなぎ先がないということになる。プロトタイプで進むしかないか。包括が相談者の立場をとるとなると、最初にアセスメントをとるのが包括というのはいかがか。すべての様式を埋めないと相談できないとなるとハードルも高い。。

(委員)

 基本情報等の記録作成は、包括が初回相談を受けたときに従来から行っている業務であり新たなものではない。評価様式等は初回訪問後に作成するものであり、相談する際のハードルにはならない。

(委員)

 最初に相談を受けた包括が6カ月チームの動きに入らないというのはどうか。間もメンバーとして入ったほうがいいかと思う。

(委員)

 関連業務があり、包括も支援を続けるわけで6カ月放置するわけではない。ちなみに、チーム員を依頼できる機関はどれくらいあるのか。

(事務局)

 まずは、包括以外の市内機関に所属する委員の皆様にお願いしたい。

(委員)

 医師会としてはどうか。

(委員)

 今回の事業について他の先生から協力を得ることはなかなか難しい。先ほどのケースで、内科医・神経内科医の私が初回訪問に行った場合に何ができるかを考えていた。血糖値が高いといってもよほど高くなければ診て判断することはむずかしい。かといって精神科の先生のように保護入院の権限もない。難しい症例にはあまり役立たないのではないか。

(委員)

 初回に行っていただき、必要があれば2回目に精神科医が行くこともできる。

(委員)

 初回訪問の段階で例えば血糖のチェックをしていいのか。もしくは訪問診療に切り替えてもいいのか。

(委員)

 あとで責任問題になっても大変。

(委員)

 同意がないと支払いの問題も出てくる。

(事務局)

 やはり本人や家族の同意なく実施することは難しいのではないか。本人に判断能力がなく、協力を得られる親族もいないとなると権利擁護の視点から平行して支援を進めることになる。

(委員)

 あくまでも今回のチームは診療行為を行わない相談に留めるべきではないか。初回訪問で見立てを行い、次の段階を検討し方向性を決めていけばいい。

(事務局)

 今回の内容も含め、答申(案)を作成し送付させていただく。次回会議で決定の流れになる。ぜひ十分関わりきれずに膠着しているケースについて、焦点を当て、様々な視点を持ったチーム員が集まって検討し、関わっていくことでぜひ少しでも前進させたい。そのために皆さんの力をお借りしたい。

 

●その他

 次回委員会は、12月6日(火曜日)午後7時から