用紙は日本工業規格A4サイズ、表裏とも白色、一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙およびロール紙は不可)を利用し、黒字・拡大縮小設定なしで印刷をお願いします。
 印刷後、口座名義、フリガナ、住所並びに通帳記号番号等をペンで明記(パソコン等による印字不可)の上、金融機関届出印を押印して送付してください。
 申込期限(必着)は各納期の前月10日(10日が祝日にあたるときは翌開庁日)です。  

 上記事項を了承の上、狛江市介護保険料口座振替依頼書(ダウンロード専用) [664KB pdfファイル]  を印刷します。

狛江市介護保険料口座振替依頼書(ダウンロード専用)送付先

〒201-8585

 狛江市和泉本町一丁目1番5号
 狛江市福祉保健部高齢障がい課介護保険係 宛て

返信用封筒・宛名 [154KB pdfファイル]  

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