狛江市役所

新規・継続（更新）・再開申請

　必要書類を揃えて、窓口で申請してください。
　診断書の専用様式は窓口でお渡ししていますが、東京都立中部総合精神保健福祉センターのホームページ（外部サイト）からダウンロードすることも可能です。

【申請に必要な書類】詳しくは、お問合わせください。

1. 　申請書
   　⇒申請時に窓口でご記入いただきます。
   　（複写式のため、ホームページ等からダウンロードはできません。）
2. 　診断書
   　⇒東京都の専用様式「自立支援医療診断書（精神通院）」に記載
3. 　健康保険証のコピー
   　⇒ご加入の保険により必要な方の範囲が異なります。
4. 　マイナンバーに係る確認書類
   　⇒個人番号カード、個人番号の通知カード、個人番号の記載された住民票など
5. 　現在お持ちの「自立支援医療受給者証（精神通院）」
   　⇒新規申請の方は不要
   
   （注１）申請時に住民登録地が狛江市以外の方、保険証の被保険者の住民登録地が狛江市以外の方は、住民税の情報取得に数日かかる場合があります。予めご了承ください。
   （注２）住民税の申告が必要な方で未申告の場合は、事前に申告が必要です。
   （注３）申請する年（１月から６月まではその前の年）の１月１日時点の住民登録地が狛江市以外の方は、世帯調書の記入が必要です。世帯調書には、ご家族のマイナンバーが必要となる場合があります。
   （注４）令和２年５月２２日以降に改姓や転居をした方は、個人番号の通知カードはご利用になれません。

申請の内容に変更があったとき

　氏名、住所、加入の健康保険、指定医療機関等に変更があったときは、窓口で手続きが必要です。
　詳しくは、お問合せください。

郵送での申請方法

1. 書類に必要事項を記入し、保険証のコピー、マイナンバー確認書類のコピー、診断書（必要な場合のみ）、お手元にある自立支援受給者証（精神通院）原本（新規の場合は不要）を、【送付先】まで送付してください。

2. 書類が担当部署に届きましたら、申請者控えとマイナンバー確認書類のコピーをお返しします。
   申請者控えがお手元に届きましたら、手続きは終了となります。

　（注１）郵送でのお手続きの際、受付日は市役所開庁日となりますのでご注意ください。
　（注２）お手続きが終了するまでにお時間がかかる場合がありますので、余裕をもってご申請ください。
　（注３）申請に必要な添付書類は、申請内容によって異なります。詳しくはお問合せください。

【送付先】（現在郵送料を市役所が負担しています。こちらの書式をダウンロードしてお使いください。）
　〒201-8585
　狛江市和泉本町一丁目１番５号
　狛江市　高齢障がい課障がい者支援係　

関連情報

　東京都立中部総合精神保健福祉センター「【都民の皆様へ】自立支援医療（精神通院医療）の申請手続き」（外部サイト）