協定区市での接種を希望する方(接種依頼書不要)

 世田谷区、調布市、立川市、昭島市、小金井市、小平市、東村山市、国分寺市、国立市、東大和市、清瀬市、武蔵村山市の指定医療機関でも定期予防接種を受けることができます。各区市の指定医療機関は、各区市のホームページからご確認ください。
※子どもの定期予防接種のうち、BCGは除きます。
※接種の際は狛江市の予診票を持参してください。

狛江市および協定区市以外での接種を希望する方(要接種依頼書)

 里帰り等のやむを得ない事情により、狛江市および協定区市以外での定期予防接種を希望する場合は、下記の手順により申請してください。

事前に接種を希望する区市町村に住民以外の予防接種の受け入れをしているかお問い合わせください。

【住民以外の受け入れ可能な場合】

1.併せて下記事項をお問い合わせください。

(1)希望の医療機関が区市町村の指定医療機関であるか
(2)狛江市が発行する予防接種依頼書の宛名は接種を希望する区市町村の長でよいか
(3)予防接種の費用(有料または無料)
(4)予防接種の接種依頼書の送付先住所、電話番号、担当者名
※(3)で有料の場合は「償還払い制度」がありますので、後記の【住民以外の受け入れができない場合】をご覧ください。

※無料の場合、狛江市から接種を希望する区市町村の長宛てに予防接種の接種依頼書を発行します。依頼書を発行することで、予防接種による健康被害が生じた場合に、狛江市が予防接種法に基づく健康被害救済のための措置を講じることを明らかにします。

2.接種を希望する区市町村が住民以外の予防接種の受け入れをしている場合は、健康推進課にご連絡ください。1の(1)~(4)の項目について確認後、予防接種依頼申請書を提出していただきます。

3.予防接種依頼申請書の提出により、狛江市から接種を希望する区市町村の長宛てに予防接種の接種依頼書を発行します。予防接種の接種依頼書は1の(4)の送付先または保護者(里帰り先等)に送付します。

※申請書の提出から接種を受けられるまでに2週間程度かかります。

※予防接種の接種依頼書発行後の流れについては各区市町村の指示に従ってください。

 

【住民以外の受け入れができない場合】

償還払い制度があります。接種費用の一部または全額助成しますので、下記の手順により申請してください。

1.接種前に必ず狛江市健康推進課窓口で接種依頼書の申請を行ってください。

2.予防接種依頼申請書の提出により、狛江市から接種を希望する区市町村の長または医療機関宛てに予防接種の接種依頼書を発行します。予防接種の接種依頼書は区市町村または保護者に送付します。

※申請書の提出から接種を受けられるまでに2週間程度かかります。

3.「接種依頼書」、「狛江市指定の予診票」を持参し、医療機関にご提示ください。接種完了後、領収書と予診票(市提出用)を受け取り大切に保管してください。

※領収書と予診票(市提出用)は、償還払いの申請時に必要になります。

4.狛江市健康推進課窓口で償還払いの申請をしてください。受理後、指定の銀行口座にお振り込みいたします。

 

各区市町村により制度が異なります。不明な点は、健康推進課までお問い合わせください。