申請書

(1) 介護保険住宅改修費支給申請書(本人払用)(様式第1号の1) [74KB pdfファイル] 

(2) 介護保険住宅改修費支給申請書(受領委任払用)(様式第1号の2) [77KB pdfファイル]

(3) 住宅改修が必要な理由書(様式第2号) [131KB pdfファイル]

(4) 住宅改修の見積様式(参考) [13KB xlsxファイル] 

(5) 住宅改修の承諾書(様式第3号) [42KB pdfファイル]

(6) 受領委任払の届出書・受諾届出書(様式第4号・第5号) [94KB pdfファイル]

(7) 介護保険住宅改修完了報告書(本人払用)(様式第10号の1) [75KB pdfファイル] 

(8) 介護保険住宅改修費完了申請書(受領委任払用)(様式第10号の2) [78KB pdfファイル] 

(9) 介護保険住宅改修費請求書(本人払用) [11KB pdfファイル]

(10) 介護保険住宅改修費請求書(受領委任払用) [11KB pdfファイル]

 

担当課

 高齢障がい課介護保険係

申請書サイズ

 A4
住宅改修が必要な理由書(様式第2号)は両面印刷で、介護保険住宅改修費請求書(本人払用) および介護保険住宅改修費請求書(受領委任払用)は半分に切ってお使いください。

備考
  • (3) 住宅改修が必要な理由書(様式第2号)は、有資格者が作成する必要があります。
  • (4) 住宅改修見積様式(参考)は、参考様式のため、同様の項目が記載されている場合は書式は問いません。

詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

提出先

 高齢障がい課介護保険係(市役所2階)