申請書 

介護保険認定 要介護認定・要支援認定 申請書(記入例) [528KB pdfファイル] 

介護保険認定 要介護認定・要支援認定 申請書 [115KB pdfファイル] 

介護保険認定 要介護認定・要支援認定 申請書(直接入力する場合はこちら) [38KB xlsxファイル] 

担当課

 福祉相談課

申請書サイズ

 A4

備考

 申請書に必要事項を記入のうえ、介護保険被保険者証を添えて提出してください。
第2号被保険者(40歳から64歳の方)の場合は健康保険証のコピーを添付してください。
現在、医療機関に入院されている方は、認定調査のため病院の所在地や治療の状況などをお伺いしますので、お申し出ください。
 詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

提出先

 福祉相談課(市役所2階)