申請書

事故報告連絡票(様式第1号) [10KB pdfファイル] 
事故報告書(様式第2号) [12KB pdfファイル]  

担当課

高齢障がい課介護保険係

申請書サイズ

A4

備考
〈報告手順および様式の規定〉

(1)第一報・・・狛江市、利用者の家族および居宅介護支援事業者へ電話で報告し、あわせて「事故報告連絡票」を狛江市へ提出。
(2)事故終結後・・・狛江市、居宅介護支援事業者、利用者が居住する区市町村(住所地特例者を含む)に「事故報告書」で終結までの経緯を報告。
 なお、長期化する場合は途中経過を適宜狛江市へ報告すること。

詳しくは、介護保険に関する申請書類のページをご覧ください。

提出先

高齢障がい課介護保険係(市役所2階)