用紙は日本工業規格A4サイズ、表裏とも白色、一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可）を利用し、黒字・拡大縮小設定なしで印刷をお願いします。
印刷後、口座名義、フリガナ、住所並びに通帳記号番号等をペンで明記（パソコン等による印字不可）の上、金融機関届出印を押印して送付してください。
申込期限（必着）は各納期の前月10日（10日が祝日にあたるときは翌開庁日）です。  

　上記事項を了承の上、狛江市介護保険料口座振替依頼書（ダウンロード専用） [2553KB pdfファイル] を印刷してください。

狛江市介護保険料口座振替依頼書(ダウンロード専用)送付先

〒201-8585
狛江市和泉本町一丁目1番5号
狛江市福祉保健部高齢障がい課介護保険係　宛て  

返信用封筒・宛名 [154KB pdfファイル]

 

 

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福祉保健部　高齢障がい課

  • 電話番号　障がい者支援係：03-3430-1249 　高齢者支援係：03-3430-1251 　介護保険係：03-3430-1262
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