この質問票は、介護認定申請をされた方の日常生活の状況を、主治医にお伝えするための質問票です。
　医療機関への提出は任意となりますが、記載する際は、出来る限り日常的に接しているご家族やケアマネジャーのご協力のもと、ご記載ください。

記載の仕方
  • 項目がある場合　➡　該当するものを選択してください。
  • 空欄がある場合　➡　質問に対する回答を記述してください。
  • 分からない場合　➡　記載しなくて構いません。

　ただし、医師の判断によりますが、記載した内容の全てが「主治医意見書」に反映されるものではありません。
　また、介護認定申請の際は、「主治医意見書」を記載して頂けるよう、主治医に了承を得てからご申請をするようにしてください。 

書式　
担当課

高齢障がい課