申請書

乳幼児・義務教育就学児・高校生等医療費助成制度医療証交付申請書 [117KB pdfファイル]

申請書サイズ

A4 横

備考

記入例 [194KB pdfファイル]を参照の上、記入し、必要書類をそろえ窓口または郵送でご提出ください。

提出先

 〒201-8585 狛江市和泉本町1-1-5
 子ども政策課(市役所3階)