市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の申請が必要です

入院や施設入所等のやむをえない理由により、狛江市と委託契約を締結していない医療機関や協定区市以外で予防接種を受ける場合、事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を狛江市が払い戻します(ただし上限額・自己負担額あり)。

※予防接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に狛江市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。

※市と予防接種委託契約を締結している医療機関については、「各種予防接種実施医療機関一覧」のページよりご確認ください。

 

手続きの流れ

申請から予防接種までの流れ

健康推進課に「予防接種実施依頼書」の発行をご申請ください。申請方法は次のとおりです。

1.「狛江市予防接種依頼申請書(下記リンクよりダウンロード可)」に必要事項を記入し、健康推進課にご提出ください。
  郵送の場合は、下記へお願いします。

  送付先:〒201-0013 狛江市元和泉2-35-1
  狛江市健康推進課保健予防係 予防接種担当

2.申請に基づき、狛江市が予防接種実施依頼書を作成し、申請者に送付します(申請から約10日程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください)。

3.予防接種実施依頼書をご持参のうえ、接種医療機関で予防接種を受けてください。
(注)接種を受ける前に、市から送られる予防接種の説明書を必ずお読みください。

4.医療機関に予防接種にかかった費用を支払い、予診票・領収書を受け取ってください。
(注)領収書に接種を受けたワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを領収書と合わせてお受け取りください。

狛江市予防接種依頼申請書 [89KB pdfファイル]

予防接種を受けた後

「予防接種実施依頼書」に基づき予防接種を受けた後は、速やかに予防接種費用償還払い(払い戻し)の申請をお願いします。

※事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い(払い戻し)制度の対象外となります。

参考

予防接種費用償還払い(払い戻し)制度の申請について(高齢者インフルエンザ・成人用肺炎球菌)」のページ