介護保険に関する申請書類
介護保険に関する各種申請書等についてご説明します。
（９）通所介護サービス食費負担特別給付申請書（デイサービス食費助成）
（１０）軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書（介護保険の保険者確認書）
（１１）社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書
（１）介護保険要介護認定・要支援認定申請書
介護保険のサービスを利用するには、要介護（要支援）認定を受ける必要があります。申請書に必要事項を記入のうえ、介護保険被保険者証をそえて市役所または地域包括支援センターに提出してください。
申請書が提出されると、認定調査員がご自宅（入院されている方は病院）に伺い、心身の状況等の調査を行うとともに、市がかかりつけの医師に心身の状況について意見書の作成を依頼します。この認定調査とかかりつけ医の意見書を元に、コンピューターでどれだけの介護の手間がかかるかを推計し、医療・保健・福祉の専門職の委員で構成する介護認定審査会により要介護認定を行います。認定の区分には要支援１・２（要支援状態）、要介護１～５（要介護状態）、自立（非該当）の８段階の区分があり、認定がおりると結果通知及び介護保険被保険者証が送付されます。
認定の結果が出た後、実際にサービスを利用するには、要支援１・２の方は地域包括支援センターへ、要介護１～５の方はお近くの居宅介護支援事業者へ連絡をとり、介護（予防）サービス計画（ケアプラン）を作成してもらいます。この計画に基づいて具体的にサービスの種類・事業者・日時等が決められます。
担当課 福祉相談課
（２）事故報告連絡票・事故報告書
介護保険指定事業者が利用者に対して提供した介護サービスにより事故が発生した場合は、事業者が保険者（狛江市）、家族、居宅介護支援事業者に対して報告を行うものとされています。具体的な提出書類や流れについては以下のとおりです。
報告手順および様式の規定
- 第一報・・・狛江市、利用者の家族、および居宅介護支援事業者へ電話にて報告し、あわせて「事故報告連絡票」を狛江市に提出
- 事故終結後・・・狛江市、居宅介護支援事業者、利用者が所在する区市町村（住所地特例者を含む）へ「事故報告書」にて終結までの経緯を報告
なお、長期化する場合は途中経過を適宜狛江市へ報告してください。
（３）介護保険負担限度額認定申請書
介護保険の施設を利用する方のうち、低所得（世帯全員が市民税非課税）の方に対しては施設利用が困難にならないように、食費と居住費（滞在費）に負担限度額が設けられています。助成を希望する方は、施設に入所またはショートステイを利用する際に高齢障がい課の窓口に申請してください。
〔対象となる方〕
１．次の施設への入所者
- 介護老人福祉施設
- 介護老人保健施設
- 介護療養型医療施設
- 介護医療院
- 地域密着型介護老人福祉施設
２．ショートステイ利用者
- （介護予防）短期入所生活介護…介護老人福祉施設へのショートステイ
- （介護予防）短期入所療養介護…介護老人保健施設、介護療養型医療施設へのショートステイ
※１、２とも対象は世帯全員が市民税非課税の方に限ります。
（４）過誤申立書
介護サービス事業者が、請求額などの誤り等により介護報酬の請求取り消しを希望するときにはこの申立書を提出する必要があります。毎月２０～２５日に東京都国民健康保険団体連合会に過誤申立をするため、原則２０日締めになります。
郵送または窓口で受付いたします。
（５）居宅(介護予防)サービス計画作成依頼（変更）届出書
在宅で介護サービスを利用する場合、介護支援専門員（ケアマネジャー）に介護サービス計画（ケアプラン）を作成してもらい、その計画にもとづいてサービスを利用します。サービスを利用するには市に対する届出が必要です。
（６）介護サービス提供に係る情報提供申請書兼同意書
介護サービスを行うために要介護認定調査票や主治医意見書に関する情報が必要なときは、ご本人の同意に基づき、ケアマネジャーや介護保険事業者に対して要介護認定の情報を提供します。提供された情報は、介護サービス提供の目的以外には使用しないこと、第三者への提供および複写をしないこと、保管管理を厳格に行うことが義務付けられています。
※郵送を希望される場合は、返信用封筒（９2円切手を貼ったもの）を必ず添付してください。
（７）介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
入浴や排泄のために用いる、貸与になじまない福祉用具（特定福祉用具）の購入費に対して助成を行います。申請により購入した費用の９割から７割に相当する額が支給されます。ただし、年度ごとに１０万円（×９割から７割）までの支給限度額があります。
〔支給対象となる用具〕
- 腰掛便座
- 自動排泄処理装置の交換可能部品
- 入浴補助具
- 簡易浴槽
- 移動用リフトのつり具の部分
〔申請書類〕
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費請求書
- 領収書
- 購入した福祉用具のカタログ（コピー可）
- 特定福祉用具販売計画書（福祉用具サービス計画書）の写し
※福祉用具販売の指定を受けた事業者からの購入でないと、対象になりません。
（８）介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
生活しやすい環境を作るための住宅の改修費を助成します。申請により改修した費用の９割または８割に相当する額が支給されます。ただし、同一の住宅につき一人２０万円（×９割から７割）までの支給限度額があります。また、事前の申請が必要です。
〔支給対象となる工事〕
- 手すり取り付け
- 段差解消
- 床または通路面の材料の変更
- 引き戸等への扉の取替え
- 便器の取替えに伴う改修
※対象になるかが不明な場合は、事前にご相談ください。
〔申請書類〕原則事前申請
- 介護保険住宅改修費支給申請書（本人払用）
- 介護保険住宅改修費支給申請書（受領委任払用）
- 住宅改修が必要な理由書
- 住宅改修の承諾書
- 介護保険住宅改修完了報告書（本人払用）
- 介護保険住宅改修完了報告書（受領委任払用）
- 介護保険住宅改修費請求書
〔手続きの流れ〕
事前申請 → 着工許可 → 工事・改修 → 完了報告 → 支給
※現在入院中で退院後に向け改修する場合は、事前にご相談ください。
（９）通所介護サービス食費負担特別給付申請書（デイサービス食費助成）
※本事業は平成29年３月サービス利用分をもって終了します。
介護保険でデイサービスを利用し、食事の提供を受けた方は、１食につき、200円の助成が受けられます。
■申請手続（申請できる方は、本人又はご家族です。）
◎ 申請：申請書に、利用したサービスの内訳が記載された領収書、請求書（市の定める様式）を添えて提出。
↓ ※添付していただく領収書は写しでも可。
◎ 審査：市で書類審査後、支給（不支給）の決定、審査結果を通知。
↓ ※申請は複数月分をまとめてご提出ください。
◎ 支給：審査結果通知後、指定口座に振込。
給付金額：利用者一人につき、１食あたり２００円
特別給付の支給を申請しようとする方は、サービス利用後に事業所が発行する領収書（月ごとの昼食回数の内訳等が記載されているもの）を申請書に添えて、下記の申請受付期間中に狛江市役所に提出していただきます。領収書は写しでも可です。
申請は持参のほか、郵送でも受付いたします。書類記載もれの無いようご注意ください。
| 申請受付期間 | 支給決定日 | |
| 第１期 | 平成29年７月14日～８月15日 | 平成29年９月 |
| 第２期 | 平成30年１月15日～２月15日 | 平成30年３月 |
〔対象となる６つの通所介護サービス〕
- 通所介護（デイサービス）
- 介護予防通所介護（介護予防デイサービス）
- 認知症対応型通所介護（地域密着型デイサービス）
- 介護予防認知症対応型通所介護（介護予防地域密着型デイサービス）
- 通所リハビリテーション（デイケアサービス）
- 介護予防通所リハビリテーション（介護予防デイケアサービス）
〔対象者〕
◎ 上記・対象事業所にて通所介護サービスを受け、そこで食事の提供を受けた方
◎ 他制度による食費の減免等を受けていない方
※サービス利用月から２年を経過すると、時効により申請することができなくなりますのでご注意ください。
◎市区町村民税非課税世帯の方(平成27年10月サービス利用分から)
（１０）軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書（介護保険の保険者確認書）
※この確認書は本人ではなくケアマネージャーが提出するものです。
平成１８年度の介護保険制度の改正により、要支援と軽度の要介護者（要支援１から要介護１）の福祉用具のレンタルが一部できなくなりましたが、平成１９年４月に基準が一部改正され、新たな判断基準により、一定の身体状況にある方については手続きを踏めば福祉用具の貸与が可能となりました。
〔事務手続について〕
新たに軽度者に福祉用具貸与を行う場合は、次の全ての条件を満たす必要があります。
- 対象者の状態が基準に該当することが医師の医学的な所見に基づき判断されていること
- サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントにより福祉用具貸与が特に必要である旨が判断されていること
- 市町村が書面等確実な方法で確認することにより可否を判断すること
軽度者に福祉用具貸与を行う場合は、担当ケアマネジャーの責任において医師の意見等の聴取およびサービス担当者会議の開催を行い、「軽度者に対する福祉用具貸与にかかる確認依頼書（介護保険の保険者確認書）」に必要事項を記入のうえ、高齢障がい課介護保険係へ遅くてもサービスを提供する月の末日までに提出してください。
確認依頼書の提出は、ケアプランを見直す毎にお願いします。確認依頼書をもとに市で可否を判定し、写しを戻しますので、ケアプランと一緒に保管してください。
○判定までの流れ
アセスメント → 医師の意見書聴取およびサービス担当者会議 → 確認依頼書の提出 → 可否の判定 → 確認依頼書の写し（決定済）
（１１）社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減対象確認申請書
市内の（申出をした）社会福祉法人が提供している介護保険サービスを利用していて収入等の条件に該当する方は、申請をすることによりサービス利用料（自己負担分）の減額が受けられます。
〔申請に必要なもの〕
- 生計困難者に対する利用者負担軽減対象確認申請書（第２号様式）
- 収入及び預貯金申告書（第３号様式）
- 収入及び預貯金を証明できる書類（預金通帳、年金等の決定通知書等）
